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作者：孟晓娜沈鸣雁沈涛韩春茂

作者单位：浙江大医院烧伤科

通信作者：沈鸣雁，Email：

引用格式：孟晓娜,沈鸣雁,沈涛,等.一例视神经脊髓炎谱系疾病合并压疮患者的护理[J].中华烧伤杂志,,36(7):-.DOI:10./cma.j.cn--.

摘要

年2月11日，浙江大医院收治1例37岁的视神经脊髓炎谱系疾病女性患者，其因多处压疮创面感染金黄色葡萄球菌引起急性骨髓炎。对其进行多学科协作诊疗，护士重点做好激素减量治疗期间视神经脊髓炎谱系疾病症候群的严密观察，警惕病情反跳；根据诊疗方案，分阶段落实创面护理，保持有效引流，确保负压合适，加强营养以促进创面愈合。经过积极治疗和精心护理，患者于入院后第39天康复出院。

患者女，37岁，因反复视力下降伴肢体无力17年，于年2月11日入住浙江大医院(下称笔者单位)神经内科。患者17年前右眼视力下降伴肢体无力；12年前病情加重，因不能自行排尿予留置膀胱造瘘管，双下肢瘫痪长期卧床，予口服泼尼松10mg/d治疗，定期行利妥昔单抗注射液冲击治疗。入笔者单位后体格检查显示，体温37.5℃，脉搏81次/min，呼吸频率16次/min，脉搏血氧饱和度0.96，血压/80mmHg(1mmHg＝0.kPa)，压疮Braden评分12分，日常生活能力评分30分，营养风险筛查3分，体质量指数23.5kg/m2，深静脉血栓风险评估(Caprini模型)风险因素总分5分，扩展残疾状况评分量表评分8分。患者意识清楚，右眼瞳孔直径2.5mm，左眼瞳孔直径4.0mm，左眼对光反射灵敏，右眼无光感，左眼视力下降，鼻唇沟对称，伸舌居中，言语流利。两肺听诊呼吸音清，未闻及明显啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音每分钟2次或3次。躯干乳头连线下深浅感觉减退；双上肢肌力4级，腱反射正常；双下肢肌力2级，肌肉萎缩，肌张力增高，腱反射消失，病理征阴性，用力时下肢可出现不自主抽动。右髋部3期压疮，范围为4.0cm×4.0cm×3.0cm，四周伴潜行腔隙，创面基底25%为黄褐色组织，25%为乳白色骨质外露，50%为红色组织，中等量渗液，无异味。骶尾部3期压疮，范围为2.5cm×2.5cm×0.8cm，创面基底均为红色组织覆盖，肉芽组织老化，少量渗液。化验结果：血清抗视神经脊髓炎抗体IgG1∶1，C反应蛋白.8mg/L，白细胞计数15.4×/L、淋巴细胞0.、中性粒细胞0.，尿白细胞5个/HP。入院诊断：视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)、压疮。

入院后第1天予利妥昔单抗mg静脉滴注。入院后第2天患者出现高热，髋部压疮创面分泌物微生物培养结果为金黄色葡萄球菌，骨盆CT显示右侧髂骨翼、骶尾骨局部骨皮质破坏，右侧股骨大转子局部骨质密度降低伴少许积气，提示骨髓炎。入院第8天，神经内科与烧伤科医师讨论后予泼尼松减量至5mg/d，患者转入笔者单位烧伤科行创面清创修复治疗。激素减量期间，进行以下护理：(1)密切观察患者生命体征、录入护理电子病历系统，系统自动生成改良早期预警评分(MEWS)[1]。当MEWS4分且≤7分时，予心电监护，护士通知主管医师5min内到场诊疗；当MEWS7分时，护士床边持续监护，医院快速反应小组，护士通知多学科团队5min内到场进行联合诊治。(2)每日晨先粗测左眼前1m数指，再请患者在固定距离读平板电脑上一号字体的不同文字，及时了解视力改变。(3)每8小时评估患者胸部感觉平面的位置变化，四肢肌力、肌张力、腱反射的改变及异常感觉等。嘱患者每日3次使用阻力呼吸训练器锻炼吸气肌，每次练习10min。(4)每4小时评估恶心、呕吐、顽固性呃逆等延髓颈髓交界区受累症状，动态观察血电解质变化。

入院后第9天行右髋部、骶尾部皮肤及皮下坏死组织清创＋VSD，医院中心负压接精密负压吸引表持续负压吸引，负压设置为-16.7kPa。术后静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦4g(每8小时1次)和万古霉素1g(每12小时1次)抗感染治疗3d，保证有效血药浓度。VSD治疗期间，均进行以下护理：(1)每2小时评估患者伤口敷料、引流液的颜色、性状、量等，确认负压值准确。(2)左髋部骨突部位创面覆盖聚乙烯材料，引流管采用对口引流技术贯通组织间隙，再采用透明敷料完全封闭创面及创周3～5cm皮肤。入院后第16天，患者主诉呼吸困难，脉搏血氧饱和度0.90，PaO.5mmHg，胸部CT提示左肺炎性渗出、左侧少量胸腔积液。予面罩吸氧8L/min；甲基强的松龙40mg/d静脉注射；每4小时行气道廓清治疗，每次30min，包括协助患者取坐位，先予氧气雾化吸入15min，再用振动排痰机进行肺部叩击，最后协助患者用鼻深吸气至最大肺活量、屏气3～5s、手扶上腹部协助用力经口咳痰[2]。入院后第19天，患者脉搏血氧饱和度上升至0.95以上。入院后第22天出现持续恶心，进食后呕吐。予留置胃管并持续输注肠内营养混悬液，联合营养科医师制订等氮等热量肠内营养方案(总能量为kJ·kg-1·d-1)，每日3次予肠内营养粉剂50g冲泡，予昂丹司琼8mg静脉注射。

入院后第23天，行右髋部及骶尾部万古霉素骨水泥填塞＋股外侧旋转推进筋膜皮瓣移植＋间歇VSD，使用可移动式电子负压调控仪，负压设置为-12.0kPa，持续吸引5min、暂停2min(下同)。皮瓣修复术后，左下肢抬高20～30cm，在患者发生不自主抽动时予以适当制动(下同)。入院后第29天拆除VSD材料，创面感染灶控制良好，皮瓣成活，仍有少量残余机化筋膜组织存在伴少量分泌物。入院后第30天，行右髋部及骶尾部残余创面清创＋间歇VSD，复查胸部X线片无异常。入院后第35天，拆除VSD材料，创面愈合良好、无明显渗出，C反应蛋白恢复正常，各项营养指标好转，创面分泌物微生物培养结果转为阴性，复查骨盆CT无死骨残留；胃肠道症状缓解，拔除胃管进食半流质，胃纳逐渐恢复至每餐g。患者于入院后第39天坐轮椅出院。

讨论

NMOSD是一类中枢神经系统自身免疫性脱髓鞘疾病，该病患者自身抗体破坏视神经和脊髓周围髓鞘的完整性，导致视神经及脊髓受损，出现视力障碍并伴瘫痪、感觉异常和不同程度自主神经功能缺失[3]。年5月，NMOSD被收录进《中国第一批罕见病目录》[4]。NMOSD具有复发-缓解的多相病程，小剂量激素维持治疗和定期免疫抑制剂使用可降低年平均复发次数[5]，然而对于伴有创面的NMOSD患者而言，长期使用激素增加了创面修复的难度。泼尼松10mg/d为治疗NMOSD的最低值，减量过程中游离血药浓度下降，极易发生病情反跳，表现为视力下降、失明、四肢瘫痪、感觉障碍，严重者呼吸衰竭等[6]。本例患者长期口服泼尼松10mg/d治疗，此次并发急性骨髓炎，予泼尼松减量至5mg/d。笔者团队在其激素减量期间重点进行以下护理：(1)密切观察患者生命体征、录入护理电子病历，根据系统自动生成的MEWS提供相应治疗与护理措施。(2)严密观察NMOSD症候群，包括视神经症候群、脊髓症候群、脑干症候群，警惕病情反跳。

针对该患者的病情，医师予分阶段修复创面，第1阶段为创面清创术，第2阶段为股外侧旋转加推进筋膜皮瓣转移术，最后阶段为残余创面修复术。创面清创引流彻底与否是决定预后的关键环节，患者清创术后医院中心负压接精密负压吸引表持续负压吸引，保持负压引流通畅、确保负压合适。第2及第3阶段术后采用间歇负压吸引模式起到脉冲式正向血流调节作用，形成"剪切力"刺激肉芽组织生长，还能改善患者舒适度[7]。在此期间，笔者团队根据诊疗方案重点进行以下护理：(1)因患者左髋部骨突部位不平整，半透膜难以持久保持密闭性，容易发生漏气，护士协助医师使用聚乙烯材料覆盖创面，再用透明敷料完全封闭创面及创周皮肤，增加牢固度。(2)通过观察负压引流管的密闭性和通畅度及伤口敷料、引流液情况，及时协助医师处理异常情况，促进创面愈合。(3)第2及第3阶段术后，在患者发生不自主抽动时予以适当制动，以防皮瓣移位。(4)胃纳低下期间予肠内营养粉剂，增强机体抵抗力和组织修复能力。

NMOSD具有受损脊髓节段多，临床症状重、复发率和致残率高、预后差等特点。本例患者经多学科积极联动，取得良好疗效。激素减量期间护士密切观察视神经、脊髓、脑干症候群，及时了解病情变化，以及分阶段修复创面过程中保持有效引流，确保负压合适，加强营养促进皮瓣愈合等护理操作，均对最终促进患者康复起到关键作用。

（参考文献：略）

利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突

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