中暑

中暑是指长时间暴露在高温环境中、或在炎热环境中进行体力活动引起机体体温调节功能紊乱所致的一组临床症候群，以高热、皮肤干燥以及中枢神经系统症状为特征。核心体温达41℃是预后严重不良的指征，体温超过40℃的严重中暑病死率为41.7%，若超过42℃，病死率为81.3%。

先兆中暑、轻症中暑者口渴、食欲不振、头痛、头昏、多汗、疲乏、虚弱，恶心及呕吐，心悸、脸色干红或苍白，注意力涣散、动作不协调，体温正常或升高等。

热痉挛是突然发生的活动中或者活动后痛性肌肉痉挛，通常发生在下肢背面的肌肉群（腓肠肌和跟腱），也可以发生在腹部。肌肉痉挛可能与严重体钠缺失（大量出汗和饮用低张液体）和过度通气有关。热痉挛也可为热射病的早期表现。

热衰竭是由于大量出汗导致体液和体盐丢失过多，常发生在炎热环境中工作或者运动而没有补充足够水分的人中，也发生于不适应高温潮湿环境的人中，其征象为：大汗、极度口渴、乏力、头痛、恶心呕吐，体温高，可有明显脱水征如心动过速、直立性低血压或晕厥，无明显中枢神经系统损伤表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，治疗不及时，可发展为热射病。

热射病是一种致命性急症，根据发病时患者所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性热射病。劳力性者主要是在高温环境下内源性产热过多（如炎热天气中长距离的跑步者），它可以迅速发生；非劳力性主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少（如在热浪袭击期间生活环境中没有空调的老年人），它可以在数天之内发生。其征象为：高热（直肠温度≥41℃）、皮肤干燥（早期可以湿润），意识模糊、惊厥、甚至无反应，周围循环衰竭或休克。此外，劳力性者更易发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率高达40--50%。

发病因素：

1.环境因素在高温作业的车间工作，如果再加上通风差，则极易发生中暑；农业及露天作业时，受阳光直接暴晒，再加上大地受阳光的暴晒，使大气温度再度升高，使人的脑膜充血，大脑皮层缺血而引起中暑，空气中湿度的增强易诱发中暑。

2.个人体质因素在公共场所，家族中，人群拥挤集中，产热集中，散热困难，中暑衰竭主要因周围循环不足，引起虚脱或短暂晕厥。

检查

1.血、尿常规：白细胞总数和中性粒细胞升高，蛋白尿和管型尿。

2.肝、肾功能与电解质检测：严重病例常出现转氨酶升高、血肌酐和尿素氮升高、肌酸激酶（CK）和乳酸脱氢酶（LDH）升高、电解质紊乱、凝血机制异常。

3.心电图。

4.CT检查：方便、迅速而安全，尤其是对于急诊患者能较快做出排除性诊断，对争取时间抢救患者起到重要作用。

5.血气分析：混合性酸碱平衡失调。

诊断

根据有高温环境暴露史、过多出汗而缺乏液体的补充，临床症状和实验室检查可以作出诊断，也应注意除外其他器质性疾病。

人体热平衡

产热

①甲状腺素的产热作用

②细胞膜Na+泵ATP的作用

③肌肉运动10-20倍，＞90%

④消化过程，胃肠产热

散热

①体表对流方式（12%有赖于与空气的湿度差)

②辐射（60%）

③蒸发（25%当环境温度高于机体温度或因人体剧烈运动而体温上升时，尤为重要）

④传导（3%）

体温度神经调节

体温调节系统：感受器，效应器，调节器

影响机体散热的因素：气温，湿度，气流，辐射度

温度对散热的影响

温度＞75%，蒸发量大大的降低

温度＞90-95%，停止蒸发。

当环境温度过高时，蒸发是唯一散热方式，当温度过高时蒸发减少或停止，导致体内热量蓄积，机体体温短时快速升高。导致细胞膜和细胞器结构直接损伤，形成中暑。

引起热射病的危险因素

1.中暑气候阈值是：日平均温度＞30℃或相对湿度＞73%，温度＞37℃中暑人员急剧增加。

2.耐热能力降低。未进行“热习服”训练的官兵是劳力型热射病发生的主要原因。

3.个人因素：①潜在因素②训练前睡眠不足③训练过程中补水不足。

4.诊疗因素。①不认识中暑②误诊率高③错过最佳抢救时机。

热射病的临床表现

★常见体质较差或重体力劳动者

★起病急骤

★闭汗，高热（肛温＞41℃，甚至44℃以上）

★头痛，呕吐，昏迷，抽搐

★肝肾功能损害，心脏意外，脑损伤等

★呼碱。代酸

★休克，DIC,ARDS,MODS

★横纹肌溶解的三联征：肌痛，无力，茶色尿

检验指标

1、血常规血红蛋白（Hb)早期升高，红细胞比积(Hct)增加，血小板发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后1-3天为甚，最低可小于10×10^9/L。白细胞（WBC)、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C反应蛋白（CPR）、降钙素原（PCT)、白介素-6（IL-6)升高。

2、电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。肾功能：血肌酐（Cr)、尿素氮（BUN)、尿酸（UC)均出现不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期显著升高，最高可达U/L以上，总胆红素（TBil)在24-72小时开始升高，最高可达mmol/L以上，可伴有低蛋白血症。

3、横纹肌溶解：肌酸激酶（CK)＞U/L,最高可达000-U/L，CK＞U/L，表明肌肉损伤严重，CK＞U/L，提示与急性肾功能衰竭相关。肌红蛋白（Mb)明显升高，一般血Mbng/ml,最高可达-ng/ml或更高；尿Mbng/ml,最高可达0ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb。

4、凝血功能：凝血功能障碍，①PLT×10^9/L或进行性下降；②纤维蛋白原（Fib)1.5g/ml或进行性下降；③D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白降解产物（FDP)＞1.5g/ml,或3P试验阳性；④凝血酶原时间（PT)延长3秒以上，部分活化凝血活酶时间（APTT)延长10秒以上，上述检查有3项以上者，即可诊断DIC.

5、动脉血气：常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症。

鉴别诊断

●中枢神经系统：脑水肿、脑出血、脑卒中

●心血管系统：低血容量性休克、心脏衰竭

●血液系统：DIC

●肝脏：肝脏衰竭

●肾脏：肾脏衰竭

●水电解质代谢：低钠血症、低钾血症

●消化系统：消化道出血

●呼吸系统：急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭

●横纹肌：横纹肌溶解、骨筋膜综合征

热射病的特点

受损器官系统多，各器官衰竭重，病情恶化快，死亡率高。

热射病一号杀手：高热

★人体耐受高热温度为40.6-41.4℃

★体温在41.6-42℃，可持续45min-5天

★持续高热42℃，超过2-4h,常导致休克及严重并发症

★体温高达43℃，则很少存活

★如果热量不能及时从体温散出，每5min体温便会升高1℃

★热射病的热损伤主要是体温过高（42℃）对细胞的直接毒性包括酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断，导致多脏器衰竭。

热射病二号杀手：DIC

热射病三号杀手：肠粘膜屏障受损，肠源性感染

规范化救治方案

三个关键点：1、迅速降低核心温度；2、血液净化；3、防治DIC。

十早一禁：1、早降温，2、早扩容，3、早血液净化，4、早镇静，5、早气管插管，6、早补凝、早抗凝，7、早脱水，8、早抗感染，9、早肠内营养，10、早免疫调理。

及早、迅速降温

降温方式：

冰敷（降温速度0.9℃/h)

冰毯机（降温速度1-1.5℃/h)

冷水浴（降温速度0.11-0.35℃/min，水温0-20℃)

血管内降温（4℃冰盐水输注降温速度2.5-3.5℃/h)

血液净化降温

降温目标：

0.5小时降至40℃，2小时降至38.5℃

注意后送途中也要降温

危重症综合救治

★维持生命体征，呼吸，心率，血压，血氧、意识、

★脑保护

★液体复苏

★多脏器功能维持

★水电解质酸碱纠正

中暑的自救互救

?白金十分钟：在突发医疗事件最初十分钟，专业医务人员往往无法及时到达现场，因而自救互救对挽救生命尤为重要。先兆中暑时或者是轻症的中暑要把患者转移到阴凉通风处或者是电风扇下，以增加辐射散热，给予清凉含盐的饮料，体温高的患者给予冷敷。对于重症中暑的治疗快速降温是首要措施，用冰水擦浴或者是将躯体浸入27到30度的水中降温。也可以用冰盐水进行胃或者是直肠的灌洗。有昏迷的患者要保持呼吸道的通畅，医院。