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导语

梅尼埃病（MD）主要临床特点为发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣及耳闷胀感，部分患者亦可出现偏头痛发作或表现有偏头痛特性；前庭性偏头痛（VM）同样表现为反复眩晕发作，患者同时具备偏头痛相关病史或者偏头痛相关家族史，并可伴有耳鸣、耳闷、听力损失等耳部症状；二者之间存在很多相似之处。年国际头痛协会制订了VM的诊断指南，年Barany学会制订了MD的诊断指南，这2个指南为临床医师诊治眩晕相关疾病提供了有力的依据，有利于耳科医生对上述2种疾病进行区分，但临床诊疗中不少患者同时符合MD和VM的诊断标准，称之为MD与VM共病。本研究收集了-01--01在我院住院治疗的同时符合MD与VM诊断标准的18例患者，对其临床资料进行分析，现报告如下。

资料与方法

临床资料：MD与VM共病患者（共病组）18例，其中男4例，女14例，男女比例为1：3.5；年龄39-69岁，平均55.2岁。对照组共40例，其中单纯MD20例（MD组），男8例，女12例，男女比例为1：1.5，年龄27-70岁，平均53.5岁；单纯VM20例（VM组），其中男4例，女16例，男女比例为1：4.0；年龄29-66岁，平均52.6岁。

入选及排除标准：入选标准：①符合年Barany学会MD诊断指南的诊断标准；②符合年国际头痛协会VM诊断指南中明确的VM的诊断标准。排除标准：①合并自身免疫性疾病；②合并中耳炎症性疾病；③迟发性膜迷路积水；④合并中枢性疾病。随机选取同期MD患者及VM患者各20例：单纯MD组：符合年Barany学会MD诊断指南的诊断标准，无偏头痛相关证据。单纯VM组：符合年国际头痛协会VM诊断指南中明确的VM的诊断标准，听力学检查不支持MD。

辅助检查：通过纯音测听、耳蜗电图、颈源性前庭诱发肌源性电位（c-VEMP）、速度阶梯试验、冷热试验评估患者听、前庭功能，并根据纯音测听结果进行梅尼埃病分期；通过颞骨ＣＴ及颅脑ＭＲＩ除外中耳疾病、内耳发育异常及中枢性疾病。

纯音听阈及MD分期：参照年Barany学会MD诊断指南，选取患者半年内听力最差时的Hz、Hz、Hz纯音听阈值计算平均听阈并进行MD听力分期。耳蜗电图：记录总和电位SP、动作电位AP，-SP/AP≥40%视为异常。c-VEMP：患者仰卧，头抬高20-30°，保持胸锁乳突肌紧张状态，分别记录双侧P13-N23振幅值，双侧振幅不对称比≥29%视为异常。冷热试验：选择患者眩晕发作间歇期进行，清洁双侧外耳道，检查前3d禁服中枢镇静剂，分别测试双耳冷、热水刺激诱发眼震慢相角速度，计算双侧慢相角速度不对称比，半规管轻瘫（CP）值≥25%视为异常。

速度阶梯试验：患者端坐于转椅上，戴好装有无线红外摄像头的眼罩，分别进行顺时针及逆时针旋转各一次，记录旋转停止后30ｓ内的慢相角速度，计算2次慢相角速度不对称比，CP值≥20%视为异常。

统计学方法：应用SPSS18.0进行数据分析，异常率的比较采用卡方检验，组间比较采用独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

共病组18例患者（19耳）中，左侧11耳，右侧8耳；二期4耳，三期13耳，四期2耳；发病年龄12-58岁，平均36.5岁。起病顺序：10例头痛明显早于眩晕，1例眩晕明显早于头痛，7例二者起病时间相当，头痛比眩晕平均早发病7.5年。眩晕特点：所有患者均表现为旋转性眩晕；发作频率：1次/d-1次/2个月；持续时间30min-24h。头痛特点：单侧头痛15例，双侧头痛3例；颞部跳痛12例，颞部胀痛2例，枕部跳痛1例，额、颞部跳痛2例，颞、枕部跳痛或胀痛1例；持续时间15min-48h。头痛发作与眩晕的关系：3例患者头痛相对于眩晕独立发作，7例患者头痛伴随眩晕发作，8例患者2种情况均有。伴随症状：眩晕或头痛发作时伴随畏光、畏声11例，仅伴随畏光7例；9例患者曾出现过单次眩晕发作时无耳鸣、耳闷、听力减退等耳部症状，但伴有头痛。视觉先兆：眼前闪光6例，视物变形1例。11例患者有明确的运动病史。10例患者直系亲属有眩晕、头痛或运动病家族史，其中1例涉及眩晕，4例涉及头痛，2例涉及运动病，2例涉及头痛及运动病，1例头痛、眩晕、运动病均有涉及。耳蜗电图：异常11耳，正常5耳，未引出3耳。c-VEMP：异常11例，正常5例，2例患耳未引出，未能计算CP值。冷热试验：患耳异常13例，健耳异常1例，正常4例。速度阶梯试验异常4例，正常14例。

MD组与共病组患者眩晕平均发作频率、遗传史、运动病史比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），2组冷热试验异常比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；VM组与共病组患者冷热试验异常比较差异有统计学意义（P＜0.01）；2组眩晕平均发作频率、遗传史、运动病史比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

讨论

MD与VM是临床常见的两类眩晕疾病，二者在多个方面存在交叉，随着对眩晕疾病认识的不断深入，越来越多的医生将二者联系起来。余力生等较早提出了MD与VM之间的联系，Wang等报道例MD中约64.1%的患者与VM共病，另有研究表明偏头痛可同时伴随膜迷路积水，因此，有学者推测二者可能是一种疾病的2种亚型。本组患者均具有典型的发作性眩晕、波动性/进行性听力减退的病史，结合耳蜗电图、c-VEMP或水平半规管功能等异常改变，均符合明确的MD的诊断标准；同时，在眩晕发作过程中或发作前后又有典型的偏头痛发作史，9例出现过单次眩晕发作时仅伴有头痛，不伴有耳部症状，结合畏光、畏声、视觉先兆等偏头痛特性，又符合VM的诊断标准；在眩晕及头痛持续时间方面，均符合二者的诊断标准；因此称之为MD与VM共病。VM眩晕发作持续时间为5min-72h，而本组病例眩晕持续30min-24h，可能与病例数较少，并未涵盖全部类型的眩晕发作有关。Wang等指出合并VM的MD患者较单纯MD患者眩晕发作更频繁，本组结果与之相符；与其报道的病例相比，本组患者整体发作频率偏少，但均出现过1周集中发作＞2次的情况。在纯音听阈方面，二期及部分三期患者主要表现为低频听阈损失，其余三期及四期患者表现为平坦下降型，符合MD患者纯音听阈变化的特点；与之相比，单纯的VM患者听力损失较轻且可逆，对照组中单纯VM的平均听阈为29.6dB，优于单纯MD及共病患者的平均听阈。然而，对MD和VM的诊断不能仅根据一次的听力结果，需动态评估患者的听力变化，本组患者在诊断过程中均评估了住院前后患者的听力变化特点，尚需密切随访之后的听力变化。耳蜗电图及c-VEMP除个别患者无反应外，多数患者出现异常改变，提示耳蜗或球囊存在积水，而二者结果正常并不能排除MD；同样，多数患者冷热试验提示患侧水平半规管功能减弱，但亦有健侧减弱或两侧均正常者，临床工作中需要相互借鉴各个指标来判断是否符合MD的诊断标准。速度阶梯试验仅少数患者显示异常，与患者检查时多处于缓解期有关。

近年来，MD的进展主要体现在分型诊断上，多个版本的MD诊疗指南将MD与偏头痛联系起来；其中年Barany学会指南将MD分为单侧型、双侧型、共病型，其中共病型中即包括MD与偏头痛共病一型；年欧洲MD协会将MD分为5种亚型，其中一型为伴有偏头痛的MD；年4月AAOHNS发布的新版MD临床诊疗指南，再次将MD与偏头痛联系起来。可见MD与VM之间存在密切的联系，准确判断是否合并偏头痛，对MD的精准化治疗至关重要。一篇10例关于MD与VM共病患者的报道显示，偏头痛平均比眩晕早发病9年；本组患者在头痛及眩晕起病时间上，10例患者头痛发病年龄明显早于眩晕，1例头痛发病晚于眩晕，7例二者发病时间相当，头痛比眩晕平均早发病7.5年，与上述报道的结果相近。这提示临床医师，在对MD患者病史采集过程中，需要询问眩晕发病前数年甚至数十年前的偏头痛相关病史，从而判断是否为合并偏头痛一型。在头痛与眩晕发作的关系上，头痛既与眩晕伴随发作，又可单独发作，这与VM患者头痛与眩晕的关系一致。在头痛的侧别、部位、性质、以及畏光、畏声等伴随症状方面，均与典型的偏头痛发作一致。在偏头痛的各种类型中，先兆型偏头痛约占1/3，本组患者中有7例患者出现视觉先兆，与之相当。VM诊疗指南中指出，可能的VM可以无偏头痛发作史，本研究在病例选择时只纳入了符合明确的VM诊断标准的患者，对于无偏头痛发作史、符合可能的VM诊断标准患者的临床特点并未充分体现，尚需进一步进行总结。

VM主要见于女性，约占80%，本组病例女性占比77.8%，与之基本一致。同时，赖仁淙曾提出“过敏的大脑”一词，认为偏头痛患者存在中枢敏化现象，主要表现在偏头痛患者常合并运动病、肠易激综合征、血管运动型鼻炎、皮肤过敏等伴随症状，考虑与遗传特性有关。本组患者中，11例（61.1%）患者合并运动病，10例（55.6%）患者直系亲属中有运动病、偏头痛、眩晕等相关病史，而单纯MD组，该比例偏少。因此，在疾病诊断过程中，女性患者、运动病史、以及家族中相关疾病病史，对判断是否合并VM有重要的参考价值。

由于MD与VM之间的高度重叠性，已有学者推测，MD可能为VM的一种亚型；MD病理改变是膜迷路积水，而VM的发病机制是神经血管机制。如何将MD与VM联系起来，一方面可能与遗传因素有关；偏头痛具有明显的家族遗传性，有报道显示，在偏头痛患者中直系亲属头痛发生率可达50%；同样，5%-15%MD患者存在家族聚集性，高云等报道关于MD与偏头痛共患家系的研究，在三代病例中涉及MD、VM及二者共病患者；家族成员是否患病，以何种形式发病，可能与不同个体的基因表达以及后天环境因素有关。另一方面，有学者提出二者存在病理生理上的联系，VM病理机制包括三叉神经-血管系统激活学说及皮层扩布性抑制学说，主要通过离子通道起反应；而离子通道的异常可能在膜迷路积水发生、发展过程中同样具有重要的作用，从而进一步发展成MD。此外，二者可能互为因果，偏头痛可能会导致膜迷路积水，进一步发展为MD，相反，MD反复发作可以激发偏头痛发作。

MD的治疗主要是阶梯性治疗，由于MD双耳发病率较高，多数学者不主张破坏性手术，因此，保守治疗或非破坏性手术成为主要治疗手段，但仍有部分患者效果不佳，此时需要判断是否合并VM，并给予抗偏头痛治疗，有可能避免破坏性手术治疗。近年来，突发性聋治疗的最大进展是分型诊治，这大大提高了突发性聋的治疗效果。Soto等报道抗偏头痛药物对伴有偏头痛特性的MD患者有效。Ghavami等报道偏头痛预防性药物对利尿剂治疗失败的MD患者有效，并显著提高患者生活质量。本组患者在治疗中均加用了抗偏头痛药物，已初步显示了理想的短期疗效，对于远期疗效以及抗偏头痛药物的用药剂量及疗程均在随访观察及探索中。

综上所述，在对MD患者的诊治过程中，同样需要精准的分型治疗，对于同时符合VM诊断标准、或者通过一些偏头痛特性符合可能的VM诊断标准、甚至对于眩晕发作过于频繁的患者，配合抗偏头痛治疗，可能达到更好的治疗效果。

「有用就扩散」

我这个相亲经历，和那个标题为《关于我3月的一次相亲。》几乎一模一样，可能稍微比他好一点点。

本人今年25，今年大年初3，我妈给我介绍了一个相亲妹子，23岁。没有媒人，是街坊也是她的嫂子直接带到我家里面来的。（她跟她嫂子关系特别好）妹子特别害羞，在我家见面全程躲在她嫂子旁边，我根本看不到她的长相，身材很廋，那种病态的廋，（后来才知道cm，35KG）。然后聊了几句，让我们加